Директору _ОГЬПОУ «КНГК»
                                   (наименование организации)
                                   ______________________________________
                                   ___   Васильеву М.В___________________
                                            (Ф.И.О. директора)
                                   от заявителя:
                                   Фамилия      Иванова
                                   Имя          Ивана 
                                   Отчество     Ивановича,
                                    (при наличии)
                                   зарегистрированного по адресу
                                   город г. Касимов________________
                                   улица ________________________________
                                   дом ________ корп. _________ кв. _____
                                   телефон ______________________________
                                                     (при наличии)
                                   адрес электронной почты ______________
                                                            (при наличии)
                                   ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.
                                    ┌┐               ┌┐          ┌┐
     Прошу  принять   меня по очной └┘, очно-заочной └┘, заочной └┘ форме
                                                         ┌┐
обучения на места, финансируемые  из   средств   бюджета └┘,   с   полным
                   ┌┐
возмещением затрат └┘, по специальности/профессии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие данные:
     число, месяц, год рождения _________________________________________
     реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________________________________________________________
                                  (серия номер, когда и кем выдан)
     образование:
     Окончил (а) в ________ году      ┌┐
     общеобразовательную организацию  └┘
     образовательную организацию, реализующую программы среднего
                                    ┌┐
     профессионального образования  └┘
     другое
_________________________________________________________________________
                       (наименование учебного заведения)
     Реквизиты документа об образовании и (или) об    образовании   и   о
                      ┌┐         ┌┐                ┌┐
квалификации аттестат └┘, диплом └┘, свидетельство └┘ серия _____________
N __________________ дата выдачи __________,
    
Средний балл аттестата ______
 В общежитии:
              ┌┐               ┌┐
     нуждаюсь └┘, не нуждаюсь  └┘
     В создании специальных   условий     при   проведении  вступительных
испытаний в связи с инвалидностью     или   ограниченными   возможностями
                   ┌┐               ┌┐
здоровья: нуждаюсь └┘, не нуждаюсь  └┘
Инвалид, сирота, под опекой, иные обстоятельства, предусмотренные ст.36 п.5 ФЗ «Об образовании» от 29.12.2012 N 273-ФЗ _________________________________
                                                        (нужное указать)
Результаты индивидуальных достижений и (или) наличие    договора   о
целевом обучении в соответствии с действующим законодательством _________
_________________________________________________________________________
     
Контакты родителя (законного представителя)
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
адрес регистрации _______________________________________________________
телефон _________________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________

"____"__________________ г.                 Подпись _____________________

     Согласен(на)    на    обработку  полученных  в  связи  с  приемом  в
образовательную    организацию   своих  персональных  данных  в  порядке,
установленном  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных
данных».

     Абитуриент __________________      Законный представитель ________________
                             (ФИО подпись)                                                                               (ФИО, подпись)
     Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые

     Подпись _____________

     С  уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление
образовательной    деятельности,   со  свидетельством  о  государственной
аккредитации  по  образовательным  программам  и  приложениями  к  ним по
выбранной  специальности,  профессии,  с  образовательными  программами и
другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление
образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен
(на) (в том числе через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     С датой предоставления оригинала документа об образовании  и   (или)
документа об образование и о квалификации ознакомлен (на) (в  том   числе
через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     О    необходимости    прохождения    обязательных    предварительных
медицинских  осмотров  (обследований)  при  поступлении  на  обучение  по
специальностям,    входящим   в  перечень  специальностей  и  направлений
подготовки,     утвержденный    постановлением  Правительства  Российской
Федерации  от  14.08.2013  N 697, в порядке, установленном при заключении
трудового    договора    или   служебного  контракта  по  соответствующей
должности,  профессии  или  специальности,  уведомлена  (на) (в том числе
через информационные системы общего пользования).

     Подпись _____________

     Приложения:
     1. оригинал или копии     документов,    удостоверяющих    личность,
гражданство;
     2. оригинал или копия документа об образование и (или) документа  об
образовании и о квалификации;
     3. 4 фотографии;
     4. медицинская справка;
     5. иные документы: _________________,
     6. ___________________________ (указываются наименования прилагаемых
документов).